3-MODELO DE HISTORIA CLÍNICA-2ª PARTE
XV- HECES:
– Consistencia: O suelta, O pastosa, O dura, O blanda, ………………………………………………………………
– Color: O normal, O agrisado, O oscuro, O ……………………………………………………………………………
– Frecuencia: O diarrea, O estreñimiento, O estreñimiento de base con deposiciones diarréicas ………….
– Componentes: O alimentos no digeridos, O sangre, O flemas, o mucus, O ……………………………………
O Tenesmo O Melena ……………………………………………………………………………………………………….
XVI- EDEMAS Y DEPÓSITOS:
O Ubicación ……………………………………………………………………………………………………………………
– Tipo de depósito: O flemoso, O venoso, O …………………………………………………………………………..
XVII- ALTERACIONES GASTRO INTESTINALES
– Dolor: O gástrico, O intestinal, O agudo, O crónico, ……………………………………………………………..
– Digestión: O lenta, O pesada, O rápida, O ……………………………………………………………………………
– Apetito: O anorexia, O bulimia, O ………………………………………………………………………………………
… O Pirosis, O náuseas, O vómitos, O flato, O ………………………………………………………………………
O Gases, O timpanismo, O inflamación, O …………………………………………………………………………
– Hemorroides: O internas, O externas, O colapsadas, O crónicas, O intermitentes, O………………………….
XVIII A) – ALTERACCIONES GENITALES
– Externas: O prurito, O eczema, O ……………………………………………………………………………………..
– Internas: O uretritis, O quistes, O cálculos, O tumores, O próstata, O útero, O …………………………….
– Procreación: O abortos, O esterilidad, O ………………………………………………………………………………
– Partos: O a término, O precoz, O abortos, O …………………………………………………………………………
– Nº de hijos: …………………………………………………………………………………………………………………..
XVIII B) – ALTERACIONES MENSTRUALES Y DE FLUJOS:
Menarquia a los ………….. años, Menopausia a los ……………. años
Dismenorrea, O antes, O durante, O después, …………………………………………………………………………
Retraso en ……………. días, adelanto en ……………. días
Cantidad: O abundante, O escasa, O normal, ………………………………………………………………………….
Síntomas colaterales asociados a ovulación o menstruación.
Color de la sangre: O pálida, O púrpura, O viva,……………………………………………………………………….
O Leucorrea, O blanca, O amarillenta, O pegajosa, O acuosa, O mal oliente
Evolución en el tiempo ……………………………………………………………………………………………………….
XIX- ALTERACIONES DEL SUEÑO:
O Insomnio, O somnolencia, O pesadillas, O sueño ligero, O dificultad en dormirse.
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
XXI- ALTERACIONES CARDIACAS:
O Arritmias, O ………………………………………………………………………………………………………………
O Dolor u opresión ……………………………………………………………………………………………………………
XXII- ALTERACIONES OTORRINOLARINGOLÓGICAS, BOCA, OJOS Y LABIOS
O Acúfenos: O sonido agudo (Yin), O sonido grave (Yang) ……………………………………………………….
O Hipoacusia ………………………………………………………………………………………………………………….
O Vértigo ……………………………………………………………………………………………………………………….
O Vías aéreas altas: O laringe, O faringe, O amígdalas, O nariz, O …………………………………………….
O Oídos: O externo, O medio, O interno, O …………………………………………………………………………….
O Boca: O caries, O gingivitis, O halitosis, O…………………………………………………………………………..
O Gusto – sabor anormal, O dulce, O salado, O metálico, O……………………………………………………….
O Ojos: O congestionados, O opacos, O rojos, O …………………………………………………………………….
O Capilares marcados: O supero-inferiores, O internos, O externos………………………………………….
OLabios: O gruesos, O agrietados, O resecos, O finos, O pálidos, O rojos, O ………………………………..
XXIII- ALTERACIONES METABÓLICAS Y ENDOCRINAS:
O Tiroides: O hipo, O hiper, O …………………………………………………………………………………………….
O Bazo-Páncreas: O diabetes, O …………………………………………………………………………………………
O Otras enfermedades endocrinas ……………………………………………………………………………………….
O …………………………………………………………………………………………………………………………………
XXIV- ALTERACIONES RESPIRATORIAS:
O Tos: O seca, O persistente, O productiva, O ………………………………………………………………………..
O Disnea: O esfuerzo, O decúbito supino, O …………………………………………………………………………..
O Bronquitis, O asma, O…………………………………………………………………………………………………….
XXV- ASTENIA:
O General ………………………………………………………………………………………………………………………
O Estacional ……………………………………………………………………………………………………………………
O Horaria ……………………………………………………………………………………………………………………….
O Postpandrial …………………………………………………………………………………………………………………
O Psicoastenia …………………………………………………………………………………………………………………
O …………………………………………………………………………………………………………………………………
XXVI- FLEMAS:
O Caliente (Circulante en sangre): O hipercolesterolemia, O hipertrigliceridemia,
O hiperuricemia, O hiperglucemia, O aumento de transaminasas, O ……………………………………………………
O Fría (Depositada):
O Agua: O en riñón (litiasis), O en A.G.U. (quistes, neoformaciones diversas), O en huesos
(tofos, depósitos de ácido úrico), O …………………………………………………………………………………..
O Fuego: O en corazón y arterias (ateromas), O cerebro (pérdida de conciencia, epilepsia, etc.), O..
O Madera: O en Hígado (flema errática con trastornos en: O áreas neuromusculares,
O litiasis biliar, O ……………………………………………………………………………………………………………..
O Tierra: O flemas blandas, O formaciones semiedematoso-quísticas que se depositan en las
extremidades, principalmente en: O miembros inferiores, O cuello, O espalda, O excesivas flemas bronquiales,
O Metal: O Flemas bronquiales, O Queratitis, O ………………………………………………………………….
XXVII A)- SIGNOS GENERALES DE CAIDA:
O Edema, O prolapso, O menorragia, O leucorrea, O eyaculación espontánea, O eyaculación precoz,
O incontinencia urinaria, O hemorroides, O varices, O …………………………………………………………….
XXVII B)- SIGNOS GENERALES DE ASCENSO:
O sofocos, O cefalea, O congestión cefálica, O acúfenos Yang, O frialdad en los pies,
O insomnio, O hipertensión, O excitación mental, O ojos rojos, O irritabilidad, O ……………………………
XXVIII- INFLUENCIAS EXÓGENAS:
Influencia en el estado psico-somático de los: O colores, O olores, O notas musicales,
O campos electro-magnéticos, O………………………………………………………………………………………….
XXIX- HEMORRAGIAS:
O Internas, O Epístaxis, O Melenas, O Gástricas, O Hematemesis, O Fragilidad capilar,
O Hematoma espontáneo, O …………………………………………………………………………………………….
XXX- SENSACIÓN DE PESADEZ O VACÍO:
O Pesadez O Vacío
O Cabeza, O Extremidades, O Párpados, O General, O …………………………………………………………….
PALPACIÓN
– PULSOLÓGICA
O Radial
O Efectuada O Adjunta O No efectuada
O Reveladora
O Efectuada O Adjunta O No efectuada
– ANATÓMICA
O Tórax ………………………………………………………………………………………………………………………..
O Abdomen……………………………………………………………………………………………………………………..
O Miembros ……………………………………………………………………………………………………………………
O Puntos A’shi o gatillo………………………………………………………………………………………………………
O Puntos Mu …………………………………………………………………………………………………………………..
O………………………………………………………………………………………………………………………………….
– ELECTRÓNICA
O Riodoraku
O Efectuada O Adjunta O No efectuada
O Völl
O Efectuada O Adjunta O No efectuad O …………………..
2 – SÍNTESIS HISTORIA CLÍNICA
MOTIVO DE LA CONSULTA
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ANTECEDENTES FAMILIARES
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ANTECEDENTES PERSONALES
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ENFERMEDAD ACTUAL
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
LOS 4 ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO (SHI-ZHENG)
A.-INSPECCIÓN Y OBSERVACIÓN.
A1) Observación neurológica y coordinación psicomotora.
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
A2) Estado emocional. Observación del estado emocional (Shen Mental).
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
A3) Color y aspecto de la piel de la cara.
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
A4) Aspecto general, postura y porte. Tono muscular.
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B.-AUDICIÓN Y OLFACCIÓN.
B1) Tono de voz. …………………………………………………………………………………………………………….
B2) Frecuencia cardíaca y respiratoria. …………………………………………………………………………….
B3) Olor corporal y del aliento. ………………………………………………………………………………………..
C.- INTERROGATORIO (Las 30 preguntas básicas).
C1) Sheny personalidad esencial según el paciente. …………………………………………………………..
C2) Signos prodrómicos y evolutivos.………………………………………………………………………………..
C3) Tipo de alimentación. ………………………………………………………………………………………………..
C4) Periodos de crisis. …………………………………………………………………………………………………….
C5) Cefalea.…………………………………………………………………………………………………………………….
C6) Evolución en relación con los factores climáticos.…………………………………………………………
C7) Evolución en relación con el frío y con el calor. ……………………………………………………………
C8) Sudoración.……………………………………………………………………………………………………………….
C9) Sed y hambre.……………………………………………………………………………………………………………
C10) Signos de sequedad, febrícula o fiebre.………………………………………………………………………
C11) Dolor osteomuscular.……………………………………………………………………………………………….
C12) Alteraciones en la piel y en las uñas.………………………………………………………………………….
C13) Alteraciones en los humores orgánicos. …………………………………………………………………….
C14) Orina. …………………………………………………………………………………………………………………….
C15) Heces. …………………………………………………………………………………………………………………..
C16) Edema y/o signos de depósito.…………………………………………………………………………………..
C17) Alteraciones gastro-intestinales.……………………………………………………………………………….
C18) Alteraciones genitourinarias.……………………………………………………………………………………..
C19) Presencia de flujo y alteraciones menstruales. ……………………………………………………………
C20) Alteraciones del sueño. …………………………………………………………………………………………..
C21) Corazón. …………………………………………………………………………………………………………………
C22) Otorrino, boca, ojos y labios. ……………………………………………………………………………………
C23) Endocrino y metabolismo. ………………………………………………………………………………………..
C24) Respiratorio. …………………………………………………………………………………………………………..
C25) Astenia. ………………………………………………………………………………………………………………….
C26) Flemas. ………………………………………………………………………………………………………………….
C27) Signos de caída. ………………………………………………………………………………………………………………………………
C28 Signos de ascenso. ……………………………………………………………………………………………………
C29) Hemorragia. ……………………………………………………………………………………………………………
C30) Sensación de pesadez o vacío. ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
D) PALPACIÓN.
D1) Pulso: ……………………………………………………………………………………………………………………..
D2) Anatómica: ………………………………………………………………………………………………………………
D3) Electrónica: …………………………………………………………………………………………………………….
3 – DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO DE SITUACIÓN. (BIOMEDICIONES)
DIAGNÓSTICO DE 1ª INTENCIÓN. (BA GAN)
YIN-YANG: ………………………………………………………………………………………………………………….
INTERIOR-EXTERIOR: ………………………………………………………………………………………………
FRÍO-CALOR: …………………………………………………………………………………………………………….
VACÍO-PLENITUD:……………………………………………………………………………………………………..
DIAGNÓSTICO DE 2ª INTENCIÓN. (BIAN ZHEN) (SINDRÓMICO)
DESARROLLO CLÍNICO: Análisis semiológico y desarrollo fisiopatológico.
4 –TRATAMIENTO
DESARROLLO CLÍNICO
VER EL EJEMPLO ADJUNTO