2-MODELO DE HISTORIA CLÍNICA-1ª PARTE
FECHA ………………
NUMERO …………….
HISTORIA ALOPÁTICA
DATOS PERSONALES Y ANTECEDENTES
– Nombre……………………………………………………………………………………………………………………..
– Edad ……………………….Peso …………………………….. Talla ……………………………………………….
– Sexo …………………………………………………………………………………………………………………………
– Dirección ………………………………………………………………………… Tfn………………………………….
– E-mail:………………………………………………………………………………………………………………………..
– Trabajo, actividad ……………………………………………………………………………………………………….
– Antecedentes familiares…………………………………………………………………………………………………
– Antecedentes personales (Ver signos iniciales y evolutivos) …………………………………………………..
MOTIVO DE LA CONSULTA
– Enfermedad que padece según el diagnóstico occidental (si hubiese)……………………………………….
– Tiempo que lleva instaurada……………………………………………………………………………………………
– Tratamiento actual ……………………………………………………………………………………………………….
– Antecedentes quirúrgicos y farmacológicos………………………………………………………………………..
– Análisis clínicos …………………………………………………………………………………………………………..
– Informes clínicos …………………………………………………………………………………………………………
– Breve resumen sobre su estado actual ……………………………………………………………………………..
HISTORIA ACUPUNTURAL
INSPECCIÓN Y OBSERVACIÓN
– ESTADO NEURO-PSÍQUICO Y COORDINACIÓN MOTORA:
O Trastornos de la motricidad …………………………………………………………………………………………
O Trastornos del lenguaje ………………………………………………………………………………………………
O Trastornos sensitivos …………………………………………………………………………………………………
O Trastornos en los reflejos tendinosos ……………………………………………………………………………..
O …………………………………………………………………………………………………………………………….
– ESTADO EMOCIONAL:
O Depresivo ……………………………………………………………………………………………………………….
O Estresado…………………………………………………………………………………………………………………
O Ansioso…………………………………………………………………………………………………………………..
O Triste………………………………………………………………………………………………………………………
O Desorientado…………………………………………………………………………………………………………….
O Eufórico ………………………………………………………………………………………………………………….
O Obsesivo………………………………………………………………………………………………………………….
O Componentes fóbicos …………………………………………………………………………………………………
O Shen armónico …………………………………………………………………………………………………………
O Shen ausente ……………………………………………………………………………………………………………
O Shen falso………………………………………………………………………………………………………………..
O …………………………………………………………………………………………………………………………….
LA TEZ, LA EXPRESIÓN, LOS OJOS, LOS TEJIDOS, LOS ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS, EL YIN Y EL YANG:
– TEZ:
O (fresca, viva y discreta) ……………………………………………………………………………………………..
O patológica: ………………………………………………………………………………………………………………
O color ……………………………………………………………………………………………………………………..
– EXPRESIÓN:
O viva ……………………………………………………………………………………………………………………..
O perdida……………………………………………………………………………………………………………………
O falsa ……………………………………………………………………………………………………………………..
– FORMA, COORDINACIÓN Y POSICIÓN DEL CUERPO
O Obeso, O Delgado, O Desproporcionado,…………………………………………………………………….
O Pies, O Posición Yang, O Posición Yin, ………………………………………………………………………
– TEJIDOS (LAS 5 CAPAS TISULARES)
O Pilo-cutáneo (P.): …………………………………………………………………………………………………….
O T.C.S. y T.C.(Tejido de sostén) Proporción y Grasa (BP.):…………………………………………………..
O Circulatorio (C.): ………………………………………………………………………………………………………
O Neuromuscular y tendinoso (H.): …………………………………………………………………………………
O Osteo-articular (R.): ………………………………………………………………………………………………….
LOS ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS (DIAGNÓSTICO DE MICROSISTEMAS)
O Nariz (Rinodiagnosis) (P.): ………………………………………………………………………………………..
O Boca y labios (BP.): O Pálidos, O Rojos, O Úlceras, O Desviaciones,………………………………..
O Oreja (Auriculodiagnosis) (R.): O Pálida, O Reseca, O Inflamada, ………………………………………
O Lengua (Lenguadiagnosis) (C.): ………………………………………………………………………………….
O Ojos (Iridiadignosis) (H.): …………………………………………………………………………………………..
O Efectuada O Adjunta O No efectuada …………………………………………………………………..
AUDICIÓN Y OLFACCIÓN
– ESCUCHAR:
La voz: O débil, O sonora, ……………………………………………………………………………………………
La respiración: O jadeante, O débil, O ruidosa, O afónica, …………………………………………………….
El latido cardiaco: O regular, O arritmia, O ………………………………………………………………………..
La tos: O débil, O productiva, O profunda, …………………………………………………………………………
Hipo…………………………………………………………………………………………………………………………
Los eructos ………………………………………………………………………………………………………………..
– OLER :
O Olor de acuerdo a la afección: O metálico, O cetósico, …………………………………………………..
O ácido, O acre, O ausencia de olor corporal, O …………………………………………………………………
O Olor de las excretas: O nauseabundo, O pescado, O poco doloroso………………………………………
O Olor del aliento: O fétido, O normal, O ………………………………………………………………………….
– DETERMINAR SI ES O ESTÁ YANGNIFICADO O INNIFICADO
O Yangnificado (hipertónico, extrovertido, vital, hipertérmico, ojos vivos y brillantes, locuaz, etc…………………….).
O Innificado (hipotónico, introvertido, hipotérmico, ojos mates y apagados, asténico, etc……………………………….).
O Es Yang O Es Yin O Está Yangnificado O Está Innificado
INTERROGACIÓN
LAS TREINTA PREGUNTAS BÁSICAS
I. SÍNTOMAS SHEN
RELACIONES PSICO-AFECTIVAS Y EMOCIONALES
– Situación laboral y profesional: O ………………………………………………………………………………..
O estresante, O ………. , O ……………………………………………………………………………………………….
– Relaciones familiares: O armónicas, O perturbadas, O ……………………………………………………….
– Situación económica: O estable, O precaria, O angustiosa, O………………………………………………..
– Relaciones sociales: O conflictos religiosos,O rendimiento académico, O aislamiento
social, O introversión, O …………………………………………………………………………………………………..
– Relación de pareja: O gratificante, O celos, O incomprensión, O violenta, O insatisfactoria,
O indiferente, O estimulante, O positiva, O ………………………………………………………………………….
– Relación sexual: O normal, O insuficiente, O alterada, O frigidez, O eyaculación precoz, O impotencia, O
– Dependencias: O alcohol, O tabaco, O fármacos, O drogas, O ……………………………………………..
– Aspectos intelectuales: O pérdida de memoria, O despiste, O omnubilaciones, O ausencias, O olvidos, O
– Personalidad esencial o diátesis psíquica:
P O Po: vital y optimista O Xiepo: triste y pesimista
BP O Yi: reflexivo y consecuente O Xieyi: obsesivo, maníaco, depresivo
R O Zhi: voluntarioso y serio O Xiezhi: miedoso, celoso e inseguro
H O Houn: imaginativo, audaz y social O Xiehoun: irascible, colérico, materialista
C O Mental y Thân: brillante, O Xiemental y Thân: lábil, logorreico,
inteligente, orador, alegre eufórico
II SÍGNOS PRODRÓMICOS Y EVOLUTIVOS
SIGNOS Y SÍNTOMAS RELEVANTES ANTERIORES QUE PUDIERAN GUARDAR RELACIÓN CON EL CUADRO ACTUAL Y QUE NOS AYUDARÁN EN EL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO, FUNDAMENTALMENTE:
– ¿Cuando apareció la enfermedad?…………………………………………………………………………………………….
– ¿Cuál es su opinión sobre las causas que lo originaron?………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
– Antes de la aparición de la enfermedad Vd. tuvo:
– Cefalea ……………………………………………………………………………………………………………………..
– Dolor y/o trastornos gastro-abdominales (diarrea, borborigmo, estreñimiento, etc.) ………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
– Trastornos menstruales y genito-urinarios ………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
– Dolor de tipo reumático …………………………………………………………………………………………………
– Alteración y/o dolor cardio-respiratorio ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
– Trastornos funcionales sobre todo los no diagnosticados o idiopáticos……………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
– Modificaciones o cambios de humor y personalidad ……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
– Insomnio ……………………………………………………………………………………………………………………
– Alteraciones cutáneas …………………………………………………………………………………………………..
– Ganancia o pérdida de peso ……………………………………………………………………………………………
– Astenia …………………………………………………………………………………………………………………….
– ¿Qué tratamiento ha tenido hasta ahora? ¿Con qué resultados? Evolución …………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
SÍNTOMAS O SIGNOS DIFERENCIALES
III- TIPO DE ALIMENTACIÓN, APETENCIAS DIETÉTICAS Y APETITO:
O Dieta Yang (hiperprotéica, grasa, especiada, etc.)
O Dieta Yin (vegetal, mineral, natural, fresca, etc.)
O Equilibrada ………………………………………………………………………………………………………………….
Apetencia por un sabor determinado: O dulce (BP.), O amargo (P.), O salado (R.),
O picante (P.), O ácido-agrio (H.)………………………………………………………………………………………….
O Bulimia O Anorexia O Normal O ………………………………………………………………………………..
IV- PERIODOS DE CRISIS:
– Incremento o mejoría de síntomas de acuerdo con:
O horario (2 horas para cada Unidad Energética) ………………………………………………………………..
O el día o la noche (Tendinomusculares o Distintos) …………………………………………………………….
O la estación (los 5 órganos) …………………………………………………………………………………………..
O otros periodos o ritmos (30’-energía Wei, 12 años por movimiento, etc.)…………………………………
V- CEFALEA:
– Exógenas: O tendinomusculares, O planos energéticos, O climatológicos, O traumáticas O …………
O Taiyang (frontal, vértex, occipital, cervical) …………………………………………………………………………
O Shaoyang (temporal y parietal) …………………………………………………………………………………………
O Yangming (facial y frontal) ……………………………………………………………………………………………..
-Endógenas:
O Componente hepato-biliar: (alteraciones biliares, gástricas, emocionales, ubicación temporal) …….
O Componente circulatorio (migrañas, jaquecas, ubicación fronto-temporal) ……………………………..
O Componente BP. y E. (en relación con la ingesta) …………………………………………………………..
O Componente renal (sensación de plenitud y opresión) ……………………………………………………….
O Componente pulmonar (con astenia y alteración respiratoria) ……………………………………………..
VI- AGENTE CLIMATOLÓGICO INCIDENTE:
O Frío, O Calor, O Viento, O Humedad, O Sequedad.
VII- FRÍO-CALOR
– Sensación de O frío o O calor …………………………………………………………………………………………..
O local o general …………………………………………………………………………………………………………
O alternantes ……………………………………………………………………………………………………………..
O interior-exterior ………………………………………………………………………………………………………..
O alto-bajo …………………………………………………………………………………………………………………
O Fiebre con aversión al frío, O sin aversión al frío………………………………………………………………
O Fiebre con aversión al calor ………………………………………………………………………………………..
O Fiebre con escalofríos alternantes ………………………………………………………………………………..
VIII- SUDOR
O Sudor local: O manos, O pies, O cuello, O axilas, O……………………………………………………………….
O Sudoración general: O esfuerzo, O espontanea, O nocturna, O emocional, O ……………………………..
O Ausencia de sudor .. O.hipersudoración al esfuerzo ………………………………………………………………
IX- SED Y HAMBRE:
O Polidipsia: deseo de bebida O fría, O caliente……………………………………………………………………….
O Ausencia de sed. …………………………………………………………………………………………………………..
O Inapetencia, O Rechazo, O Náuseas, O Bulimia, ………………………………………………………………….
X- SEQUEDAD Y FIEBRE:
O piel, O boca, O labios, O mucosas, O ojos, O garganta, O…………………………………………………….
– Fiebre: O febrícula, O periódica, O vespertina, O con aversión al frío, O con aversión al calor,
O fiebre y escalofríos alternantes, O …………………………………………………………………………………….
XI- ALGIAS, PARESTESIAS, TENSIONES Y CONTRACTURAS:
– Tipo: O cólico, O punzante, O ardiente, O con pesadez, O tirante, O errático, O difuso,
O fijo, O parestésico, O ………………………., O ……………………………………………………………………..
– Ubicación: O epigastrio, O mesograstrio, O hipogastrio, O columna, O miembros,
O ………………………., O…………………………………………………………………………………………………..
– Frecuencia: O constante, O periódica, O en relación con …………………………………………………………
– Se exacerba o disminuye con: O calor, O frío, O movilidad, O reposo, O tonificando,
O dispersando, O distensión, O ………………………………………………………………………………………….
XII- ALTERACIONES DE LA PIEL Y LAS UÑAS:
O Alergia ………………………………………………………………………………………………………………………
O Prurito…………………………………………………………………………………………………………………………
O Erupciones ………………………………………………………………………………………………………………….
O Manchas …………………………………………………………………………………………………………………..
O Descamación ……………………………………………………………………………………………………………….
O Uñas estriadas, O vidrio de reloj, O fragilidad, O ………………………………………………………………….
O Hongos, O cambios en la coloración, O ………………………………………………………………………………
XIII- ALTERACIONES DE LOS HUMORES ORGÁNICOS (YINYE):
O Lágrimas (H.) O ausencia, O abundancia, O ……………………………………………………………………….
O Sudor (C.) O ausente, O abundante, O ………………………………………………………………………………
O Saliva (BP.) O poca, O mucha, O …………………………………………………………………………………….
O Moco (P.) O escaso, O abundante, O ……………………………………………………………………………….
O Semen y flujo (R.) O escaso, O abundante, O ………………………………………………………
XIV- ORINA
– Cantidad: O escasa, O abundante, O …………………………………………………………………………………..
– Color: O normal, O amarillento, O oscuro, O rojizo, O …………………………………………………………….
– Frecuencia: O poliuria, O anuria, O oliguria, O normal, O …………………………………………………………
O Dificultad o dolor en la micción: O disuria, O insatisfacción, O …………………………………………………
O Nicturia O Enuresis, O Incontinencia, O……………………………………………………………………………..
O ………………………………………………………………………………………………………………………………….