HISTÓRIA CLÍNICA: Nº 2

ASTENIA E DOR REUMATOIDE

HISTÓRIA CLÍNICA OCIDENTAL

FICHA E DADOS DE FILIAÇÃO:

17-02-99 – M.S.B. – Homem – 22 anos

MOTIVO DA CONSULTA:

Astenia e dor de tipo reumático de origem não identificada.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Pai vivo e são, com hipertensão.

Mãe e dois irmãos sãos.

ANTECEDENTES PESSOAIS:

Debilidade física desde a infância (astenia). Aparição de dor articular de tipo reumático que se manifesta constantemente desde os (logo após o esforço). Não existem antecedentes familiares. Padeceu de enfermidades próprias da infância, catarros de repetição até a adolescência, mas sem ter amigdalites frequentes. Nunca foi ao hospital por quadros alérgicos. No toma medicação de forma crônica, embora tenha experimentado diversos complementos vitamínicos para o cansaço e analgésicos (Paracetamol e Ibuprofeno) de forma inconstante para a dor. Fuma e bebe moderadamente. Aos 11 ou 12 anos, lhe diagnosticaram com “dor de crescimento” nos joelhos.

ENFERMIDADE ATUAL:

O paciente se queixa de debilidade física, informando que desde a infância se cansava muito ao jogar bola com os amigos e nas aulas de educação física. Desde pequeno quando fazia esforço físico tinha dor em ambos os joelhos, sem componente inflamatório. Foi diagnosticado com “dor de crescimento” (possivelmente uma síndrome de “Osgood Schlatter”). Até hoje a dor articular que surgiu há dois anos aparece de forma moderada, embora contínua. A sensação de cansaço também se mantém.

Uma análise de sangue realizada há seis meses não revela nada importante: a VSG (VCM = Volume Corpuscular Médio) é normal, o látex (teste mais sensível para reumatismo (Fator Reumático – FR – e artrite reumatoide), PCR (Proteína C Reativa Ultra Sensível) e Waller Rose (teste mais específico para avaliar reumatismo e artrite reumatoide) são negativos e tanto a glicose como os hormônios tireoidianos estão nos parâmetros de normalidade. O único destaque foi a presença de uma hemoglobina nos limites inferiores da normalidade, um aumento leve das proteínas totais, uma bilirrubina total de 1.2 mg % e uma GPT (TGP – Transaminase Glutâmico Pirúvica) de 60 (valor muito elevado).

INFORMES TÉCNICOS (Radiológicos, analíticos, etc.):

OBSERVAÇÕES:

HISTÓRIA CLÍNICA ACUPUNTURAL

YI SHI WANG

SEMIOLOGIA  

2 – SÍNTESE DA HISTÓRIA CLÍNICA

OS 4 ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO (SHI-ZHENG).

A.- INSPEÇÃO E OBSERVAÇÃO (WANG)

A1) Estado neuropsíquico e de coordenação motora: N.R.

A2) Estado emocional: Sinais aparentes de ansiedade e estresse, Cargo executivo.

A3) Rosto, olhos, língua e tecidos: Olhos e rosto normais, língua ligeiramente vermelha com saburra escassa de cor branca-amarelada.

A4) Aspecto, porte e postura: Constituição magra, estatura alta e aparência normal.

B.- AUDIÇÃO E OLFAÇÃO (TING WEN)

B1) Tom de voz: Normal.

B2) Frequência cardíaca e respiratória: Taquicardia. (110 bpm).

B3) Odor corporal e hálito: Normal.

C.- INTERROGATÓRIO (SHUO) – (As 30 perguntas básicas).

C1) Shen e personalidade essencial:  Shen Yi. Reflexivo e constante, voluntarioso.

C2) Sinais prodrômicos e evolutivos:  Astenia e debilidade desde a infância.

C3) Tipo de alimentação: Predominantemente Yang. (Proteica, temperada, gordurosa…).

C4) Períodos de crises: Astenia matinal intensa. O melhor momento do dia é das 11h00 às 13h00.

C5) Cefaleia: Frequente, na zona occipital, com sensação de cabeça cheia.

C6) Agente climático incidente: Muito sensível à umidade, que aumenta a sensação de peso nos membros inferiores, especialmente na região do joelho.

C7) Frio-Calor: Sensação de hipertermia (calor) generalizada e constante sobretudo nas mãos (palmas) e nos pés (plantas) e zona torácica anterior (5 centros).

C8) Sudorese: Abundante e muito profusa durante o sono.

C9) Sede e fome: Bebe para refrescar a garganta.

C10) Secura e febre: Sensação geral de calor e secura na garganta.

C11) Parestesias, dor e contraturas: Alteração generalizada da sensibilidade com dor difusa generalizada.

C12) Pele e unhas: Pele ressecada.

C13) Humores: Sudorese abundante (Yinye de C.).

C14) Urina: N. R. Cor, aspecto e odor normais. Não teve enurese na infância.

C15) Fezes: N.R.

C16) Edemas e depósitos: Cicatrização lenta, principalmente nos membros inferiores (MMII)

C17) Gastrointestinal: Algumas veze tem acidez. Dispepsia leve. Não tem gastrite esofágica (RGE).

C18) Geniturinário: ——.

C19) Menstruação: ——.

C20) Sono: Muito superficial. Desperta com facilidade.

C21) Coração: Sensação de dor e opressão torácica, que se incrementa com o estresse. Taquicardia.

C22) Otorrino, boca, olhos e lábios: Vertigem, especialmente quando muda bruscamente de posição.

C23) Endócrino e metabólico: N.R.

C24) Respiratório: Tosse esporádica, secura na garganta que o paciente relaciona com fatores emocionais.

C25) Astenia: Generalizada desde a infância.

C26) Fleumas: Endógenas e de tipo calor.

C27) Sinais de ptose: Nenhum.                    

C28) Sinais de ascensão: Sufocos, congestão cefálica, excitação mental, sono superficial.

C29) Hemorragia: N.R.

C30) Sensação de peso ou vazio: Sensação de cabeça pesada. Tensão nos joelhos.

D) PALPAÇÃO (QIE)

D1) Pulso: Superficial, débil e rápido.

D2) Anatômica: ——-.

D3) Eletrônica: Riodoraku mostra valores gerais baixos, mas altos nos Tsou.

3 – DIAGNÓSTICO E FISIOPATOLOGIA

DIAGNÓSTICO

OS TRÊS DIAGNÓSTICOS (Sa Gang)

1º DIAGNÓSTICO: DE SITUAÇÃO (Jing Mai Gang) (BIOMEDIÇÕES)

Vazio relativo dos San Yin Zu.

2º DIAGNÓSTICO: DE 1ª INTENÇÃO (Ba Gang) 

YIN–YANG: Yin.

INTERIOR-EXTERIOR: Interior.

FRIO-CALOR: Calor.

VAZIO-PLENITUDE: Vazio.

3º DIAGNÓSTICO: DE 2ª INTENÇÃO (Bian Zhen Gang) (SINDRÔMICO)

CONCLUSÃO DO DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO

FISIOPATOLOGIA (DESENVOLVIMENTO CLÍNICO)

Do ponto de vista da MTCh, o paciente apresenta uma síndrome de insuficiência congênita de R.-Yin (Shenyinxu) (Shenshuibuzu) o que origina um falso Yang com predomínio relativo do Rim Yang e do Yang geral.

A insuficiência do R.-Yincaracteriza-se pelos seguintes sinais clínicos de acordo com a anamnese: debilidade e dor nos joelhos, constituição magra, debilidade e astenia; sono curto com agitação e ansiedade; vertigem com a mudança brusca de posição; secura da boca e garganta; ocasionalmente calor palmo-plantar e no centro do peito; sudorese abundante ao esforço e espontânea durante a noite. 

        O R.-Yin é a origem dos humores orgânicos (Ye). Sua insuficiência produzirá Yinye renais insuficientemente “biotransformados”.

Sabemos que o Rim rege os ossos, o ouvido e a audição, a medula óssea e espinhal, o sistema neuroendócrino e o sistema reprodutor. Por isso, sua insuficiência provoca diminuição na produção tanto qualitativa como quantitativa dos humores que nutrem as referidas estruturas (líquidos Ye) sinovial, líquidos auditivo, raquídeos, humores genitais e do sistema reprodutor em geral.

Esta insuficiência leva à tendência de secura em geral nos processos internos. Isto conduz à dor em ambos joelhos (sinóvias), por ser a articulação mais submetida à esforços, e à enjoos por deficiência de tais humores que constituem os lubrificantes, umectantes e nutrientes das referidas estruturas.

Desta forma, essa deficiência produzirá uma tendência à secura da pele e hemoconcentração, já que o P., como fonte superior da água, dedicará grande parte de sua produção de Água (Yin pulmonar) à alimentação de seu primeiro filho e da qual depende a Sobrevivência – “Primeiro Mandato” (prioridade biológica) – necessária para a formação da “agua mãe” Shenshui ou meio nutricional celular ou matriz biológica, origem de todos os humores orgânicos. 

O segundo filho é o R-Yang que, como mestre das energias, é o encarregado da Procriação (Segundo Mandato) ou segunda prioridade biológica, estimulando os mecanismos biológicos responsáveis pela função gênito-renal.

A deficiência de Yin leva à uma tendência de hemoconcentração, formação de Cluster ou fleuma, diminuição de sêmem no homem e sensação de peso como sinais mais habituais.

A contratura dos músculos paravertebrais é provocada pela insuficiência sequente do Yin do F. e o aumento do Yang do F. Deve ser lembrado que a Madeira (F.-VB) é a ponte entre a Água e o Fogo. Nutre-se do R. e alimenta o C., isto é, nutre-se de Água e produz Fogo. Por isso, uma deficiência de água (R-Yin) provoca um incremento do fogo por escape de Yang. O Yin não retém o Yang e este escapa elevando-se ao C. Não existe plenitude de Yang real, mas sim uma manifestação de Yang por déficit de Yin ou falso Yang.

Esta situação, mantida por um certo tempo, leva ao esgotamento do R-Yang e do P. que, como mãe dos rins, esgota-se em sua função de assistência; (ter em mente que o P. faz a função de gerador e o R-Yang de acumulador, um é o dínamo e o outro a bateria) com a aparição de astenia (escape de energia) (3).

O escape de Yang origina (como na síndrome menopáusica feminina) sudoração (arraste de líquidos), sensação de hipertermia e, sobretudo, como temos visto, a astenia (escapa a energia). Desta forma, produz-se uma insuficiência do Yin do Fígado o que origina alterações na função de depuração e drenagem evidenciada nas análises hepáticas e nas taxas no limite de fleumas no sangue (bilirrubina, T.G.P.., proteínas totais). Desta forma, a hiperatividade do Yang hepático se manifesta com tensão muscular e sono ligeiro (mesmo que não existam sinais severos de Yang do F., devido à sua juventude).

A insuficiência do R.-Yin leva, em primeiro lugar, à uma plenitude do fogo ministerial ou plenitude do Mestre do Coração (Pericárdio) o que provoca a opressão torácica e a taquicardia.

Em resumo, o paciente apresenta uma síndrome de Shenyinxu, que origina um déficit de Yin geral com manifestação de falso Yang e sinais internos de secura que afeta o Yin do F. com hiperatividade do fogo ministerial. Esta situação pode evoluir para uma insuficiência de Yin do C. com aparição de sinais de fogo interno.