HISTORIA CLÍNICA Nº 3 – ASTENIA (PORTUGUÉS) PARTE 1

HISTÓRIA CLÍNICA: Nº 3

ASTENIA

HISTÓRIA CLÍNICA OCIDENTAL

FICHA E DADO DE FILIÇAO:

J. L. P. Varão. Idade 34 anos

MOTIVO DA CONSULTA:

Cansaço intenso diagnosticado como astenia essencial. A expectativa do paciente é ter uma melhor qualidade de vida e suportar melhor o seu trabalho.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Mãe sofreu uma intervenção no ano anterior, para extrair adenocarcinoma ductal infiltrante de mama, realizado com cirurgia conservadora, radioterapia e quimioterapia. Além disso, realiza uma colonoscoscopia anual, por ter sido diagnosticada há 5 anos uma polipose intestinal. Pai vivo, padece de pólipos intestinais. Um irmão que também sofre de astenia.

ANTECEDENTES PESSOAIS:

Enfermidades próprias da infância, amigdalectomia aos 3 anos. Colite ulcerativa diagnosticada aos 25 anos (faz nove anos) depois de um período de três anos com borborigmos, flatulência, dispepsia e diarreia. O surto agudo que contribuiu para o diagnóstico necessitou de tratamento hospitalar. Depois de um ano de tratamento com “Salazopyrina” a enfermidade pareceu regredir. Até o momento atual não houve novos surtos. Não refere alergias, nem toma nenhum medicamento de forma crônica, não bebe e fuma uns vinte cigarros por dia.

ENFERMIDADE ATUAL:

Apresenta um quadro já diagnosticado como “astenia essencial ou idiopática”.

INFORMES TÉCNICOS (Radiológicos, analíticos, etc.):

Apresentou uma análise de sangue e urina, realizada nove meses atrás, em que a única alteração de destaque é uma ligeira elevação do colesterol total (235mg%) e uma diminuição do pH da urina em relação com um quadro pouco claro de infecção urinária (parece que apresentou uma discreta disúria dois dias antes da análise). 

OBSERVAÇÕES:

HISTÓRIA CLÍNICA ACUPUNTURAL      

YI SHI WANG

SEMIOLOGIA  

2 – SÍNTESE DA HISTÓRIA CLÍNICA

OS 4 ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO (SHI-ZHENG).

A.- INSPEÇÃO E OBSERVAÇÃO. (WANG).

A1) Estado neuropsíquico e coordenação motora.  Nada a registrar (NR).

A2) Estado emocional. Componente ansioso, parece relacionado com uma acentuação da astenia.

A3) Tez, olhos, língua e tecidos. Tez pálida e mate (opaca) com um brilho bastante apagado.  Língua pálida com saburra esbranquiçada e escassa.       

A4) Aspecto, porte e postura: Atlético, bem musculoso, não apresenta sobrepeso.

 B.- AUDIÇÃO E OLFATO. (TING WEN).

B1) Tom de voz. Nada relevante. Apresenta uma leve afonia, possivelmente relacionada com uma faringite seca e tabagismo.    

B2) Frequência cardíaca e respiratória. N.R.

B3) Odor corporal e hálito: Relata que o suor de suas mãos lhe lembra “alho” ultimamente e não sabe o motivo. Apresenta halitose.

C.- INTERROGATÓRIO (SHUO) – (as 30 perguntas básicas).

C1) Shen e personalidade essencial. Sua personalidade básica é essencialmente Houn (imaginativo, audaz, impulsivo e ativo). Atualmente é Xieyi (obssesivo) e Xiehoun (irritável). Sua profissão de advogado demanda muito gasto de ShenYi.     

C2) Sinais prodrômicos e evolutivos. O paciente refere que há 9 anos apresentou uma crise de colite ulcerativa aguda que o levou a ser internado por 8 dias e submeter-se à tratamento farmacológico por um ano até a remissão total do quadro. Três anos antes havia apresentado um quadro gastrointestinal com flatulência, dilatação abdominal acompanhado de faringite crônica. Anteriormente a estes sinais clínicos, relata que demorava para pegar no sono e dormia pouco tempo, assim como tinha muita facilidade para ganhar ou perder peso.        

C3) Tipo de alimentação. Preferência pelo sabor salgado.  Dieta equilibrada.       

C4) Períodos de crise. Melhora à noite e nos meses de verão.       

C5) Cefaleia. N.R.          

C6) Agente climático incidente: É muito sensível ao frio e em geral às mudanças bruscas de temperatura.     

C7) Frio-Calor: Atualmente apresenta uma sensação contínua de frio ao contrário do passado que relata ter sido muito “calorento”.     

C8) Sudorese: Durante o sono, sobretudo no pescoço.    

C9) Sede e fome: Apetite normal, não gosta de bebidas frias.

C10) Calor e febre: N.R.       

C11) Parestesias, dor e contraturas: N.R.       

C12) Pele e unhas: Palidez cutânea, pele seca, unhas estriadas.         

C13) Humores: N.R.         

C14) Urina: Clara. Pouco concentrada, sem odor.            

C15) Fezes: N.R.

C16) Edemas e depósitos: Aumento leve da taxa de colesterol.                 

C17) Gastrointestinal: Nada relevante atualmente, exceto um excesso de muco.            

C18) Geniturinário: Diminuição da libido.          

C19) Fluxo e menstruação: ——.

C20) Sono: Escasso, insônia distal, desperta ao menor estímulo.      

C21) Coração: N.R.            

C22) Otorrino, boca, olhos e lábios: Acúfenos do tipo Yin (leve, agudo e persistente) faringite crônica de repetição que se agudiza ante transgressões dietéticas (álcool), climáticas (frio) e emocionais (stress).           

C23) Endócrino e metabolismo: N.R.          

C24) Respiratório: N.R.            

C25) Astenia: Exacerbada no inverno. Diminui quando come.         

C26) Fleumas: Aumento do colesterol leve.

C27) Sinais de ptose: N.R.         

C28) Sinais de ascensão: Sensação de frio nos pés, irritabilidade.              

C29) Hemorragia: N.R.              

C30) Sensação de peso ou vazio: N.R.

D) PALPAÇÃO.

D1) Pulso: Profundo e forte.         

D2) Anatômica: ——.          

D3) Eletrônica: Riodoraku.  

3 – DIAGNÓSTICO E FISIOPATOLOGIA

DIAGNÓSTICO

OS TRÊS DIAGNÓSTICOS (SAN GANG).

1º DIAGNÓSTICO: DE SITUAÇÃO (JING MAI GANG) (BIOMEDIÇÕES)

Níveis energéticos baixos. Plenitude leve do Fígado.

2º DIAGNÓSTICO:  DE 1ª INTENÇÃO (BA GANG)

YIN–YANG: Yin.

INTERIOR-EXTERIOR: Interior.

FRIO-CALOR: Frio.

VAZIO-PLENITUDE: Vazio.

3º DIAGNÓSTICO: DE 2ª INTENÇÃO (BIAN ZHEN GANG) (SINDRÔMICO)

CONCLUSÃO DO DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO

FISIOPATOLOGIA (AVALIAÇÃO CLÍNICA):  

Como diagnóstico de 1ª intenção, podemos enquadrar a enfermidade dentro dos oito princípios diretores, como YIN (características gerais do paciente com hipotermia, palidez, incomoda-se com o frio, etc.), INTERIOR (afetação de órgãos e vísceras), FRIO (o frio exacerba o quadro) e VAZIO de Yang.

Com base nesse diagnóstico, atuaremos, de forma geral, com estimulação e Moxabustão.

Como diagnóstico específico, estamos diante de uma síndrome complexa, em que podem coexistir vários critérios etiológicos. Em primeiro lugar observaremos um terreno congênito que nos dirige ao movimento Metal (P.- IG.), já que mãe e irmã padecem de astenia, assim como pai e mãe de polipose ou diverticulose intestinal.

Sabemos que o P. é o Maestro das energias. Portanto, uma síndrome de (FEIQIXU), Vazio da Energia do Pulmão, por si só, causa a tendência ao déficit energético e, como consequência, astenia, afetação das vias respiratórias altas, diminuição do Qi defensivo na pele. Verificamos assim uma redução da capacidade de homeostasia em relação ao agente Liuqi (climático).

Esse déficit de Qi de P. congênito se manifesta com sinais prodrômicos coincidentes com a crise energética dos 24 anos (3×8), começando a padecer de faringite e de transtornos intestinais que desembocarão 3 ou 4 anos mais tarde na colite e na posterior astenia. A amigdalectomia aos 3 anos fragilizou ainda mais o terreno.

O fato de que o paciente não se refira a alterações gástricas permite descartar uma síndrome Yangming (E.-IG.) e induz a centrar quase todo o seu quadro em uma deficiência conjunta de P. e IG. (Feiqixu) y (Dachangxu).

O paciente, não obstante, e independentemente do relato anterior, tende para uma plenitude do Yang de Fígado, o que origina, por um lado, um efeito compensatório da falta de energia do P. e, por outro, um estado de tensão interna, manifestado pela ansiedade, o desejo e a irritabilidade.

Assim, nos deparamos com um quadro em que o metal (P.) não tem capacidade para controlar a madeira (F.), segundo o ciclo Ke. A madeira não controlada pode provocar o sono curto e escasso; a possível halitose se deve ao E. e à forte utilização do tabaco, como elemento estimulante do P., que trata de neutralizar o Houn de F.

O P., Maestro das Energias e fonte superior da água, por estar debilitado, não poderá alimentar adequadamente nem ao R.-Yin nem ao R.-Yang, que é responsável por uma certa diminuição do desejo sexual e o início de acúfenos, hipotermia e resposta lenta da função homeostática.

CONCLUSÃO DIAGNÓSTICA

Termos chave:

A)    Insuficiência congênita de P.-IG. (Fei Dachang Xu Jing).

B)     Manifestação no terceiro período de desenvolvimento (8×3).

C)    Plenitude relativa do F.-Yang (Ganyangshi).

D)    Vazio de ambos os rins (Mingmenshenxu).